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一起騙保案引發的醫保改革探索

  新華社重慶9月3日電題:一起騙保案引發的醫保改革探索

  新華社記者王金濤、陳國洲

  一起詐騙醫?;鸬拇蟀?,經過“靶向治療”,引發了一場醫保改革探索。發生在重慶市南岸區的這個故事說明,做好案件查處“后半篇文章”至關重要。

  2018年,經南岸區紀委監委查實,2013年1月至2018年7月間,時任南岸區人力資源和社會保障局黨委委員、南岸區社會保險局局長文瑛利用職務便利,分14次收受學府醫院等四家醫院和張某個人送的現金共計127.9萬元。利用文瑛等人給予的方便,學府醫院通過違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫?;?429萬元。最終,文瑛落馬并獲刑,除涉案醫院相關責任人外,133名黨員干部、公職人員被查處。

  雖然案件得以查處,但其暴露出的醫?;鸨O管深層次問題更值得反思、警醒!2019年,重慶市在深化拓展案件警示教育中啟動“以案改治理、以案改監管、以案改制度、以案改作風”試點工作,文瑛案成為“以案四改”和深度剖析醫保領域制度性問題的標靶。

  “文瑛案警示我們:負責醫?;鸨O管的相關行業主管部門各管一塊、各自為政,信息共享互通不足,未能充分體現整體監督效能,使部分醫院得以通過系統性造假逃避條塊式監管?!蹦习秴^紀委副書記、監委副主任曹洪說,紀檢監察部門據此向醫保、衛健等部門下發監察建議,由南岸區醫保局牽頭的醫保智能審核系統由此萌發。

  以前不僅是醫院、醫保、衛健等部門單位間的信息不互通,就連一家醫院內部的診療、檢測、影像等各系統間信息也不一定共享。針對這個問題,南岸區醫保局研發出了醫保智能審核系統,嵌入醫生處方、檢測、影像等多種信息資料,實現了對每一個處方、每一次化驗檢查的事前監督?!安粌H我們能看到,衛健委、醫院也能看到,醫院再想通過虛開處方、多開藥品、虛報床位就不可能了?!蹦习秴^醫保局黨組書記、局長杜春麗說。

  “管用!”在南岸區圣保羅醫院,當中醫科醫生吳國艷故意在處方系統中開藥超量時,系統自動彈出警示窗,提醒她上呼吸道感染病癥消炎藥的最大用藥量,不予修改則處方無法通過?!扒?!有了這套醫保智能監控審核系統,老百姓關心的重復開藥、過度檢查、過度診療以及可能的套取醫?;鸬闰_保行為都被提前發現,也避免了醫生的誤操作!”吳國艷說。

  按照監察建議書中推進“以案改治理”的要求,南岸區醫保局還聯合衛生健康、市場監管、公安等部門成立10個跨部門聯合執法檢查組,聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構醫療、過度診療等31種具體違規違紀違法行為,在全區開展專項治理。聯合執法檢查組現場檢查821家定點協議機構,累計處理醫保違規違約案件344件,涉及資金1.18億元。

  與此同時,醫保改革進一步壓實行業部門的監督責任,從科學用權、堵住腐敗漏洞入手加強醫?;鸨O管。杜春麗說,過去醫?;鸲疾扇】傤~分配制,一個醫院一年能報多少醫?;?,由醫保局做預算時確定。這一方面造成有些醫院醫?;鸩粔蛴?,有些醫院卻用不完;另一方面也造成醫保部門權力過大,留下了權力尋租空間。根據監察建議,南岸區醫保局變總額分配制為按需結算制,通過醫保智能監控審核系統核定實際發生的費用予以結算,醫院服務好、療效好、技術高、收治的病人多,獲得的醫?;鹱匀欢?,既消除了腐敗空間,又對醫院起到了正向激勵作用。

  目前這場醫保改革正在不斷擴大成效:推行醫保紅黑名單制激勵醫院規范使用醫?;?;將醫療耗材納入集中招標采購范圍,使得45個品類、58種醫療耗材的價格平均降幅達64%;國家智慧醫保實驗室落戶重慶,重慶市級層面的醫療保障監管新辦法正在形成……短短一年間,原本緊張的南岸區醫?;鹑ツ瓴坏WC了病人充分就醫,而且年終結算時結余了1.6億元,為全國醫保改革積累了更多經驗。(完)

編輯: 李海嵐
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